子宫肌瘤应该如何治疗？

子宫肌瘤的治疗方式取决于患者年龄症状有无肌瘤的部位体积大小生长速度数目造成子宫的变形情况是否保留生育功能及病人的意愿等因素而定其处理有以下几种方式

一期待疗法 肌瘤较小无症状无并发症及无变性对健康无影响围绝经期病人无临床症状考虑到卵巢功能减退后可能使肌瘤退缩或缩小以上情况均可采取期待疗法即在临床及影象学方面实行定期随访观察(3～6个月1次)根据复查情况再决定其处理

通常绝经后肌瘤自然退缩故不需手术处理然而肌瘤患者年龄40有余距绝经可能还有几年也可以考虑手术但术前可先行药物保守治疗药物有效者也可暂不手术还应注意绝经后妇女肌瘤少数患者肌瘤并不萎缩反而增大者故应加强随访

二药物治疗 药物治疗有不少新进展

(一)药物治疗的适应症

1年轻要求保留生育功能者生育年龄因肌瘤所致不孕或流产药物治疗后使肌瘤萎缩促使受孕胎儿成活

2绝经前妇女肌瘤不很大症状亦轻应用药物后使子宫萎缩绝经肌瘤随之萎缩而免于手术

3有手术指征但目前有禁忌症需要治疗后方可手术者

4患者合并内科外科疾病不能胜任手术或不愿手术者

5选择药物治疗前均宜先行诊断性刮宫做内膜活检排除恶性变尤对月经紊乱或经量增多者刮宫兼有诊断及止血作用

药物治疗的根据在于子宫肌瘤为性激素依赖性肿瘤故采用拮抗性激素的药物以治疗新近应用的是暂时性抑制卵巢的药物丹那唑棉酚为国内常用药物其他雄激素孕激素及维生素类药物也使用自1983年开始研究报道应用促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)成功的缩小了子宫平滑肌瘤研究证明GnRHa间接地减少垂体水平促性腺激素分泌从而有效地抑制卵巢功能即所谓“降调节”(downregulation)现象

(二)药物种类及用法

1LHRH激动剂(LHRH-A)：即GnRHa为近年来一种新型抗妇科疾病药物LHRH大量持续应用后垂体细胞受体被激素占满而无法合成与释放FSH及LH;另外LHRH有垂体外作用大剂量应用后促使卵巢上的LHRH受体增多降低卵巢产生雌孕激素能力由于药物明显抑制FSH减少卵巢激素分泌其作用似“药物性卵巢切除”使肌瘤萎缩LHRH与LHRH-A为同功异质体但后者较前者活性高数十倍

用法：LHRH-A多用肌注也可用于皮下植入或经鼻喷入自月经第一天起肌注100～200μg连续3～4个月其作用取决于应用剂量给药途径和月经周期的时间用药后肌瘤平均缩小40～80%症状缓解贫血纠正血清E2下降与肌瘤缩小相一致FSH.LH无明显变化停药后不久肌瘤又重新长大提示LHRH-A的作用是暂短的和可逆的如用于围绝经期在有限时间内达到自然绝经如用于保留生育者当肌瘤缩小局部血流减少从而减少手术中出血和缩小手术范围;或原影响输卵管口肌瘤治疗后肌瘤缩小使不通畅的输卵管变通畅提高受孕率为减少停药后肌瘤重新长大在用LHRH-A时序贯应用醋酸甲孕酮200～500mg则可维持其疗效

副作用为潮热出汗阴道干燥或出血障碍因低雌激素作用可有骨质疏松可能

2丹那唑：具有微弱雄激素作用丹那唑抑制丘脑垂体功能使FSH.LH水平下降从而抑制卵巢类固醇的产生亦可直接抑制产生卵巢类固醇的酶从而使体内雌激素水平下降而抑制子宫生长内膜萎缩而闭经同时肌瘤亦萎缩变小但年轻者应用停药6周后月经可恢复故需重复应用

用法：200mg1日3次口服从月经第二天开始连续服6个月

副反应为潮热出汗体重增加痤疮肝功SGPT升高(用药前后查肝功)停药2～6周可恢复

3棉酚：是从棉籽中提出的一种双醛萘化合物作用于卵巢对垂体无抑制对子宫内膜有特异萎缩作用而对内膜受体也有抑制作用对子宫肌细胞产生退化作用造成假绝经及子宫萎缩此药有中国丹那唑之美称用于治疗子宫肌瘤症状改善有效率为93.7%肌瘤缩小为62.5%

用法：20mg每日1次口服连服2个月以后20mg每周2次连服1个月再后1周1次连服1个月共4个月因棉酚副作用为肾性排钾故需注意肝肾功能及低钾情况通常用棉酚时需加服10%枸橼酸钾停药后卵巢功能恢复

4维生素类：应用维生素治疗子宫肌瘤在于它可降低子宫肌层对雌激素的敏感性对神经内分泌系统有调节作用使甾体激素代谢正常化而促使肌瘤缩小1980年苏联Палла дии报道以vit A为主加vit BCE等综合治疗小肌瘤效果达80%以上无副作用国内包岩亦试用治愈率达71.6%此法适用于小型肌瘤

用法：vit A150000IU自月经第十五～二十六天每日口服vit Bco1片1日3次自月经第五～十四天口服vitc0.5每日2次自月经第十二～二十六天口服vit E 100mg1日1次于月经第十四～二十六日口服共服6个月

5雄激素：对抗雌激素控制子宫出血(月经过多)及延长月经周期

用法：甲基睾丸素10mg舌下含化每日1次连服3个月或月经干净后4～7天开始每日肌注丙酸睾丸酮1次每次25mg连续8～10日可获止血效果长效男性素为苯乙酸睾丸素作用比丙酸睾丸酮强3倍150mg每月注射1～2次一般不会出现男性化即使出现停药后症状自然消失雄激素应用宜在6个月以内如需再用应停1～2月后

按上述剂量长期给药多无副作用可使近绝经妇女进入绝经期而停止出血用雄激素后不仅可使肌瘤停止生长而且可使1/3～1/2的患者的肌瘤退化萎缩变小因雄激素使水盐潴留故对心力衰竭肝硬化慢性肾炎浮肿等患者应慎用或忌用由于有的学者认为肌瘤的发生还可能与雄激素有关故有的倾向不用雄激素

6孕激素：孕激素在一定程度上是雌激素的对抗剂且能抑制其作用故有的学者用孕激素治疗伴有卵泡持续存在的子宫肌瘤常用孕激素有：甲孕酮(安宫黄体酮)妇宁片(甲地孕酮)妇康片(炔诺酮)等可根据患者具体情况行周期或持续治疗的假孕疗法使肌瘤变性软化但因可使瘤体增大和不规则子宫出血不宜长期应用

甲孕酮：周期治疗为每日口服4mg自月经第六～二十五天口服持续疗法：第一周4mg1日3次口服第二周8mg1日2次以后10mg1日2次均持续应用3～6个月亦有用10mg1日3次连服3个月

妇康片：周期治疗为每日口服5～10mg自月经第六～二十五天或第十六～二十五日持续疗法为第一周5mg1日1次第二周10mg1日1次以后10mg1日2次均应用3～6个月

7三苯氧胺(tamoxifinTMX)：TMX为双苯乙烯衍生物为一种非甾体的抗雌激素药物它是通过与胞浆中ER竞争性结合形成TMX-ER的复合物运送至细胞核内长期潴留TMX先作用于垂体继而影响卵巢同时对卵巢亦有直接作用TMX对ER阳性效果较好

用法：10mg1日3次口服连服3个月为一疗程副反应有轻度潮热恶心出汗月经延迟等

8三烯高诺酮(R2323):即内美通(nemestran)为19去甲睾酮衍生物具有较强的抗雌激素作用它抑制垂体FSHLH分泌使体内雌激素水平下降子宫缩小主要用于治疗子宫肌瘤

用法：5mg每周3次阴道放置宜长期应用防止子宫反跳性增大治疗初6个月疗效佳子宫缩小明显副反应为痤疮潮热体重增加

在肌瘤患者的出血期出血量较多可用子宫收缩药或口服肌注止血药如益母草流浸膏益母草膏催产素麦角新碱等止血药有妇血宁三七片止血敏止血芳酸止血环酸6-氨基乙酸等钙剂可兴奋子宫肌张力和增加血液的凝固性能也可试用如10%葡萄糖酸钙5～10ml静注或用5%氯化钙30～35ml温液灌肠

不可忘记的是阴道出血止血药收效不显时诊断性刮宫不仅对诊断有帮助且对止血也有效果

有贫血者应纠正贫血服用维生素铁剂或输血

中药治疗可减少月经量详月经病章

凡药物治疗失败不能减轻症状而加重者或疑恶性变者则应手术治疗

三手术治疗 肌瘤患者子宫附件切除的年龄以往定为45岁以上现在看来要从实际出发尤其是根据妇科内分泌学的进展卵巢的保留年龄一般以50岁为界(绝经年龄平均49.5岁)即50岁以内者能保留卵巢者应予保留或者50岁以后未绝经者的正常卵巢也应予保留不以年龄划线因为正常绝经后卵巢仍具有一定内分泌功能还要工作5～10年保留卵巢有助于隐定植物神经调节代谢有利于向老年期过渡子宫也有其内分泌作用它是卵巢的靶器官也不应随便切除通常子宫切除的年龄定为45岁以上45岁以下者尤40岁以下宜行肌瘤挖除术行保留附件者如双侧均可保留则保留双侧比仅保留单侧为好保留卵巢其卵巢癌的发生率为0.15%不高于未切子宫者

(一)肌瘤切除术：系将子宫上的肌瘤摘除保留子宫的手术主要用于45岁以下尤40岁以下者这不仅仅是为了不孕症妇女因无子女而作的手术即是已有子女肌瘤较大直径大于6cm;月经过多药物保守无效;或有压迫症状;粘膜下肌瘤;肌瘤生长较快者为了心身健康也应采取剜除术至于肌瘤数目通常限于15个以内迫切要子女数目再多甚至超过100个以上者也有挖除后得子的例子山东省立医院挖除最多为116个肌核

如肌瘤有恶变伴严重的盆腔粘连如结核或内膜异位症等;或宫颈细胞学高度可疑恶性者为挖除的禁忌

做肌瘤挖除术者术前最好有子宫内膜的病理检查以排除子宫内膜癌前病变或癌变术中注意肌瘤有否恶性变有可疑时送快速切片检查

经腹子宫肌瘤剜除为防止术后发生腹腔粘连子宫上的切口应于前壁为好且尽量少做切口从一个切口尽量多剜除肌瘤还应尽量避免穿透子宫内膜切口止血要彻底缝合切口不留死腔术毕子宫切口尽量做到腹膜化粘膜下肌瘤已脱于宫颈者可经阴道切除肌瘤切除时避免过度牵引以免切除时损伤宫壁未脱出者也可经腹子宫切开取出术后处理应给止血药与抗生素;未孕者应避孕1～2年;日后妊娠应警惕子宫破裂及胎盘植入足月时宜实行选择性剖宫产肌瘤剜除术后还有复发可能宜定期检查

(二)子宫切除术：在期待疗法药物疗法尚不能改善病人症状需手术者又不符合肌瘤切除者宜行子宫切除术子宫切除可选用全子宫切除或阴道上子宫切除子宫切除术以经腹为主个别肿瘤小附件无炎症粘连腹壁过于肥胖腹壁有湿疹者可考虑经阴道

经腹优点是：技术操作比经阴道简单出血少;肌瘤大附件粘连也能较易处理不足之处为如有直肠膀胱膨出阴道壁松弛者多需另行阴道手术

宫颈阔韧带肌瘤等复杂病例所致盆腔脏器(输尿管膀胱直肠大血管等)的解剖变异及粘连严重手术不易暴露等均给手术带来很大困难这些问题可参阅妇科手术学专著

大的粘膜下肌瘤引起出血而继发严重贫血一般常在输血改善机体情况后再予手术(单纯肌瘤切除或子宫切除术)但在边远的农村有时缺乏血源出血不停止又不宜搬动行走子宫颈口开大肌瘤已突出宫颈口外或近阴道口者应经阴道摘除肌瘤往往更有助于止血和纠正一般情况

切除一般皆主张做全子宫切除尤其伴有宫颈肥大裂伤或糜烂严重者但如患者一般情况差技术条件受限也可只行次全子宫切除残端癌发生率只不过占1～4%左右但术后仍宜定期检查